高額療養費制度が見直しへ――「多数回該当」と「外来特例」はどう変わる？
医療費が高額になったとき、家計の負担を軽くしてくれるのが「高額療養費制度」です。この制度について、厚生労働省が見直しの方針を示し、特に「多数回該当」と「外来特例」という2つの仕組みを中心に、ルールが変わる方向で議論が進んでいます。
今回の見直しでは、
- 年収200万円未満の人の負担をより軽くする
- 外来のみで受診している人の上限額（外来特例）を引き上げる方向
といったポイントが注目されています。この記事では、「高額療養費制度」そのもののしくみから、「多数回該当」「外来特例」の意味、そして見直しの方向性まで、やさしく解説していきます。
そもそも高額療養費制度とは？
高額療養費制度は、1か月（暦月）に支払った医療費の自己負担が、一定の上限額を超えた場合に、その超えた分があとから払い戻される制度です。
日本の公的医療保険では、現役世代の多くが3割負担となっています。例えば、総医療費が80万円かかった場合、窓口で支払うのは3割の24万円です。しかし、そのままでは家計への負担が大きいため、所得に応じて「自己負担限度額」を設け、それを超えた分が高額療養費として戻ってきます。
限度額は、
- 年齢（70歳未満か、70歳以上か）
- 所得（年収や住民税の状況）
によって細かく区分されています。たとえば、70歳未満で年収約370〜770万円程度の人の場合、1か月の自己負担の上限は、
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％
という計算式で求められます。この式に当てはめると、例えば医療費が50万円かかったとき、自己負担の上限は「8万100円＋（50万円－26万7000円）×1％＝約8万2430円」となり、それを超えた分は払い戻されるしくみです。
「多数回該当」とは？長期治療の人を守るしくみ
高額療養費制度には、1か月単位だけでなく、「長く治療が続く人」を助けるための「多数回該当」というルールがあります。
多数回該当の基本的な考え方
多数回該当とは、
- 過去12か月のうち3回以上、高額療養費の支給を受けている場合
- 4回目以降の自己負担限度額が、それまでよりも低く抑えられる
という仕組みです。長期にわたって入院や高額な外来治療が続くと、それだけで家計は厳しくなります。このため、「何度も高額療養費の対象になる人」は、4回目からは上限額を下げてあげよう、という考え方にもとづいています。
一般的な所得層（いわゆる「一般区分」）では、多数回該当になると、4回目以降の上限が4万4400円程度に下がるといった取り扱いがされています。これにより、長く治療が続いても、月あたりの自己負担額が抑えられます。
年収200万円未満への配慮が焦点に
今回の見直し議論の中で、とくに問題視されているのが「年収200万円未満」で、仕事と治療を両立している長期療養者の負担です。こうした人たちは、もともとの収入が少ないうえに、治療のために働ける時間も限られることが多く、経済的な負担が非常に重くなりがちです。
このため、
- 年収200万円未満の人について、多数回該当の上限額を引き下げる
という方針が示されています。つまり、従来よりもさらに低い金額を上限として設定し、4回目以降の自己負担を軽くする方向で検討されているのです。
具体的な金額は今後の制度設計で決まっていきますが、「低所得で長期療養が必要な人ほど、より手厚く支えるべきだ」という考え方が前面に出てきていると言えます。
「外来特例」とは？外来のみ利用する人の上限額
高額療養費制度では、
- 入院と外来を合わせた世帯全体の上限
- 外来（個人ごと）の上限
という2つの視点から自己負担額の上限を決める仕組みがあります。そのうち、外来のみの受診で使われる仕組みが「外来特例」と呼ばれる部分です。
外来特例の現在のイメージ
たとえば、70歳未満の「一般」の所得区分の場合、
- 外来（個人ごと）の上限：約1万8000円
- 世帯全体（外来＋入院）の上限：5万7600円
といった水準が目安となっています。仮に世帯全体で30万円の医療費を支払ったとしても、5万7600円を超えた分は高額療養費として払い戻されます。
また、70歳以上になると、
- 世帯全体の上限に加えて
- 外来（個人ごと）の上限：月1万8000円程度（一般層の場合）
といった形で、外来のみに対しても、より低い上限が別枠で設けられています。このように、外来特例は「入院はしていないが、通院で医療費がかさむ人」を守るための仕組みといえます。
外来特例の上限額を「引き上げ」へ
今回の見直しでは、厚生労働省が「外来特例の負担上限額を引き上げる方針」を示しました。これは、言い換えると、
- 外来だけで受診している場合の上限額を今より高くする（自己負担が増える）
という方向性です。
背景には、
- 高齢化の進展で医療費全体が増えていること
- 入院より外来での治療が増える傾向があること
- 世代・所得間の公平性を確保したいという考え
などがあり、「外来だけで受診している場合の優遇を、ある程度見直すべきではないか」という議論が続いてきました。
ただし、上限額を引き上げるということは、特に外来通院が多い高齢者などにとっては、負担増につながるおそれがあります。そのため、低所得の人や、重い慢性疾患で長く通院が必要な人への配慮をどう組み込むかが、今後の大きな課題です。
年収別にみる負担イメージと見直しの方向
年収約370〜770万円の一般的な現役世代
年収約370〜770万円の層は、いわゆる「一般区分」に該当し、多くの現役世代が含まれます。この層では、1か月あたりの自己負担の上限は、
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％
という計算式で求められます。たとえば30万円の医療費がかかった場合、自己負担上限は「8万100円＋（30万円－26万7000円）×1％＝約8万430円」となります。
多数回該当に該当すれば、4回目以降の上限はそれよりも下がり、負担が軽くなります。一方で、外来特例の上限が引き上げられると、外来のみで受診しているケースでは、月々の負担が増える可能性があります。
年収200万円未満の低所得者層
年収200万円未満の人は、もともと所得が低いため、同じ医療費でも負担感は非常に大きくなります。高額療養費制度の見直し資料などでも、この層については、「特に配慮が必要」と繰り返し指摘されています。
今回の方針では、
- 年収200万円未満について、多数回該当の上限額を引き下げる
ことが明示されており、長期の通院・入院が続く人ほど、今より負担が軽くなる方向です。一方で、外来特例の見直しによって、外来のみの受診でどの程度負担増・負担軽減が生じるのかは、具体的な数値の決定を待つ必要があります。
高所得者層の扱い
高額療養費制度では、年収が高くなるほど、自己負担限度額も高く設定されています。年収約1160万円以上の層では、1か月の医療費が84万2000円を超えなければ、高額療養費の対象外となるなど、「応能負担（負担能力に応じた負担）」の考え方が貫かれています。
見直しの議論でも、「高所得者については一定程度の負担増もやむを得ない」としつつ、「低所得者や長期療養者への配慮を強める」という方向性が示されています。
家計を守るために知っておきたいポイント
高額療養費制度の見直しが議論される一方で、現行制度でも「知っているかどうか」で負担が大きく変わるポイントがいくつかあります。
1. 世帯合算ができる
同じ世帯であれば、
- 本人
- 配偶者
- 子ども
など家族それぞれが支払った医療費を合算して、高額療養費の基準を判断できます。たとえば、世帯全員で30万円の医療費を支払った場合、「世帯ごとの上限額」（一般区分なら5万7600円）を超えた部分が払い戻されます。
2. 多数回該当は自分でカウントしておくと安心
「過去12か月で高額療養費の支給が何回あったか」は、意識していないと見落としがちです。しかし、4回目以降は上限額が下がるため、長期治療中の方は、
- 支給決定通知などを保管しておく
- 通院が長期化しそうなときは、保険者（健康保険組合や市区町村の国保担当）に相談する
といったことをしておくと安心です。
3. 医療費控除との併用も検討を
高額療養費で払い戻された分は医療費控除の対象からは除かれますが、それでも年間の医療費が一定額を超える場合は、確定申告で医療費控除を受けられる可能性があります。
医療費控除の目安は、
- 「（実際に支払った医療費の合計－補てんされた保険金など）－10万円」
がプラスであれば対象となりますが、年収200万円未満の人は「10万円」ではなく所得の5％が基準になるなど、こちらも所得による配慮があります。
今後の見直し動向と、私たちにできる備え
高額療養費制度の見直しは、
- 医療費全体の増加
- 世代間・所得間の公平性
- 低所得・長期療養者の生活をどう守るか
といった難しい課題の中で進められています。すでに、
- 年収200万円未満の多数回該当の上限額を下げる
- 外来特例の上限額を引き上げる
という方向性は示されており、今後、具体的な金額や適用時期などが決まっていくことになります。
私たち一人ひとりにできることとしては、
- 加入している健康保険（協会けんぽ、健康保険組合、国民健康保険など）の案内を確認する
- 自治体や保険者が配布するパンフレットやウェブサイトで、最新の情報をチェックする
- 長期の治療が見込まれる場合は、早めに相談窓口で制度の使い方を確認する
といった行動が大切です。
高額療養費制度は、うまく活用すれば家計の「最後の砦」として非常に心強い制度です。一方で、外来特例の見直しなどにより、一部の人には負担増となる可能性もあります。ニュースや公的な情報をこまめにチェックしながら、自分や家族の状況に合った備えを考えていきましょう。
